Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon *
Mobiel
E-mail *
IBAN nr.
T.n.v.
Activiteiten
Hockey Categorie*
Scheidsnummer
Vragen
Zijn er reeds gezinsleden lid van HCL, aanklikken indien ja!
Heeft u voorkeur voor een bepaald team of spelniveau?
Bent u in het bezit van een scheidsrechterskaart? Zo ja, S.V.P. nummer vermelden.
Voor Jongste Jeugd en Junioren: School, groep/klas, Wil in team bij
Ik ga ermee akkoord dat de contributie via automatische incasso van bovenstaand IBAN nummer kan worden afgeschreven *
Opmerking